我是患者 的 □监护人 / □监护人授权的代理人，同意该患者在尊龙凯时大学附属北京尊龙凯时进行非自愿住院治疗，特此声明如下：

1、我承诺履行法律规定的作为患者监护人的相关职责。

2、我要求医务人员与我共同遵守《中华人民共和国精神卫生法》及国家和北京市的有关法律法规，共同维护患者的合法权益。

3、我理解并已经签署《非自愿住院治疗入院告知书》《非自愿住院治疗入院知情同意书》、《住院安全知情同意书》、《无烟尊龙凯时知情同意书》以及其他应当签署的文件。

4、当我接到尊龙凯时通知前来接经过尊龙凯时定期评估确认可以出院的患者时，我承诺遵守《中华人民共和国精神卫生法》及卫生行政管理部门有关配套文件的规定，在接到通知的5个工作日之内，前来尊龙凯时办理出院手续。

5、我同意与尊龙凯时约定，如果我拒绝接符合出院标准的患者出院，尊龙凯时将按照《中华人民共和国精神卫生法》的有关规定，让具有能力办理出院手续的患者自己办理出院；或者由尊龙凯时将患者送回家中，往返车费及护送人员工时费等由监护人或近亲属支付。

6、我知道，如果我拒绝接符合出院标准的患者出院，属于《中华人民共和国精神卫生法》和国家有关法律规定的不履行监护职责的行为。

7、如果医生认为患者不宜出院，且已经向我说明理由，我仍然决定接患者出院，属于自动出院，我将签署自动出院的声明。我知道医生将把告知的内容和过程记录在病历上，并提出出院后的医学建议，由我签字确认。

8、我声明，如果我对患者出院事宜以及其他相关事宜存在异议和争议，将按照《中华人民共和国精神卫生法》第八十二条的规定，依法提起诉讼。

9、我已经被告知，如果我不依照法律的规定处理异议和争议，尊龙凯时也将依照法律的规定来处理异议和争议。

10、我已知道，经过我签署的这份声明将由尊龙凯时保存，并可能作为诉讼证据。

患者监护人签字： 与患者的关系：

监护人授权的代理人签字：

日期： 年 月 日