患者姓名 性别 年龄 日期 年 月 日 初步诊断： 病历号： 病情评估：（一）主要症状： □幻觉 □妄想 □广泛的兴奋 □精神运动性迟滞 □紧张症行为 □明显的阴性症状等； □造成身体健康受损或危及生命的其他思维障碍； □拒食 □受冻 □意向倒错 □自伤、自杀等行为障碍等。 □社会功能严重受损或者生活不能自理； 其他 （二）危险行为及危险性描述（必填，由患方提供）：
以下由监护人（或监护人授权的代理人）填写： 监护人（或监护人授权的代理人）单位或住址： 患者单位或住址： 监护人（或监护人授权的代理人）： 座机： 手机： 患者手机：	监护人（或监护人授权的代理人）及住院人注意： 1、因病房床位有限，您获得此通知单并不表明您可以立即入院，而应按登记顺序入院； 2、您持此通知单，在我院住院处签署《非自愿住院治疗入院知情同意书》及其他相关文件后，方可办理入院手续。
	建议收住： 　　病房
	接诊医师签名：