姓名： 性别： 年龄： 日期： 年 月 日

临床印象： 病历号：

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通讯处（单位或住址）：

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住院人注意：

1、因病房床位有限，您获得此通知单并不表明您可以立即入院，而应按登记顺序入院；

2、您持此通知单，在我院住院处签署《自愿住院治疗入院知情同意书》及其他相关文件后，方可自行办理或者由监护人协助办理入院手续。

建议收住： 病房

接诊医师签名：